Curso aborda os aspectos éticos e legais dos registros em prontuário

O registro das informações é uma das diversas atividades diárias dos profissionais da saúde, quando envolvidos na assistência ao paciente. Essas informações são aquelas passadas pelo próprio paciente, pelos responsáveis legais, ou ainda por ambos. Os elementos que constituem o registro são aqueles do qual o profissional alcançou, e aqueles que demonstrem a evolução da pessoa, além de apontar as medidas adotadas na terapia empregada. O prontuário é compreendido como uma coleção de elementos que são extraídos em diversas fontes, e assim armazenados, física ou eletronicamente. Os elementos que subsidiam a elaboração do prontuário do paciente são os fornecidos em atendimento individualizado, sigilosamente, e por esta razão os registros ali contidos só devem tornar-se público após seu expresso assentimento, de seu representante legal, por dever legal ou justa causa.

Os primeiros registros históricos, daquilo que mais tarde originaria os prontuários, foram encontrados ainda em papiros, um material semelhante ao papel, utilizado pelos egípcios para escrever. Ao longo da história, o prontuário médico foi deixando de ser realizado, não havendo registros deles durante vários séculos. Estes documentos voltam a aparecer por volta de 1910, quando o médico americano Flexer implantou a individualização do prontuário. No Brasil, o primeiro hospital a implantar o serviço de arquivo médico e estatística foi o Hospital das Clínicas, em 1943, pela Dra. Lourdes de Freitas Carvalho.

O prontuário médico surgiu de uma palavra em latim, que significa depósito de informações. Este documento deve estar sempre à mão dos profissionais de saúde no atendimento de um paciente.

De acordo com a Resolução 1638/2002, do Conselho Federal de Medicina, que define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde, são itens que deverão constar obrigatoriamente do prontuário, seja ele confeccionado eletronicamente ou em papel: identificação completa do paciente, anamnese, exame físico, solicitação e resultados de exames complementares, hipótese diagnóstica, diagnóstico definitivo, tratamento efetuado, evolução clínica diária com data e hora, procedimentos e condutas e identificação do médico, com assinatura e número do CRM.

Com o propósito de descrever os aspectos históricos e as finalidades dos prontuários, identificar os aspectos éticos legais e elencar a importância dos registros nestes documentos, a Coordenação do Núcleo de Educação Permanente (NEP) do Complexo Estadual de Saúde da Penha realizou no dia 16 de agosto, no auditório do Hospital Estadual Getúlio Vargas, o curso sobre os “Aspectos Éticos e Legais dos Registros em Prontuário”, com a Dra. Adriane das Neves Silva, Doutora em Saúde Coletiva, Enfermeira na Prefeitura Municipal de Duque de Caxias e Professora do Instituto Federal do Rio de Janeiro e do Colégio Estadual Hilton Gama.

“Acredito ser de fundamental importância reforçar o tema que é pertinente a todos do Hospital Estadual Getúlio Vargas e da UPA Penha. Ter entendimento sobre a importância dos registros em prontuário é fundamental”, afirmou a educadora.

Hipócrates, no século 5 A.C., dizia que o registro médico deveria refletir exatamente o curso da doença e indicar as suas possíveis causas. Mais de 15 séculos se passaram e a afirmação permanece verdadeira no entendimento do IPCEP e da Direção do Complexo Estadual de Saúde da Penha.

Fontes: Ministério da Saúde, Conselho Federal de Medicina (CFM), Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), Portal Hospitais Brasil e Coordenação do Núcleo de Educação Permanente (NEP) do Complexo Estadual de Saúde da Penha. Foto: IPCEP.